Ankieta
dla Pań - zapisz się do biura matrymonialnego MCM-AMB
bezpłatnie!
Dane personalne
Imię
Nazwisko
Dokładny
adres domowy (ulica, numer domu i mieszkania, kod pocztowy i miasto, kraj)
Adres do
korespondencji (jeżeli inny niż domowy)
Kraj
Proszę wybrać
Polska
Niemcy
Francja
Irlandia
Anglii
Hiszpania
Belgia
Holland
USA
Algeria
Andorra
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Barbados
Belarus
Belgium
Bosnia
Brazil
Bulgaria
Canada
Chile
China
Croatia
Cyprus
Czechia
Denmark
Egypt
Estonia
Finland
France
Georgia
Germany
Greece
Holland
Hungary
Iceland
India
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kirghizstan
Korea
Kosovo
Latvia
Lithuania
Luxemburg
Macedonia
Maldives
Malta
Mexico
Moldova
Monaco
Mongolia
Morocco
Netherlands
New Zealand
Norway
Panama
Peru
Poland
Portugal
Romania
Russia
Scotland
Singapore
Slovakia
Slovenia
South Africa
Spain
Sweden
Switzerland
Syria
Tadjikistan
Taiwan
Thailand
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
UAE
UK
USA
Ukraine
Uzbekistan
Venezuela
Vietnam
Yugoslavia
Telefon
domowy
Telefon komorkowy
Faks
E-mail
E-mail
dodatkowy
Data urodzenia
(Dzień/Miesiąc/Rok)
Dzień
---
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Miesiąc
Prosze wybrac
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Rok
---
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
Wiek
Znak zodiaku
Proszę wybrać
Baran (21.03-20.04)
Byk (21.04-21.05)
Bliźnięta (22.05-21.06)
Rak (22.06-22.07)
Lew (23.07-23.08)
Panna (24.08-23.09)
Waga (24.09-23.10)
Skorpion (24.10-22.11)
Strzelec (23.11-21.12)
Koziorożec (22.12-20.01)
Wodnik (21.01-18.02)
Ryby (19.02-20.03)
Obywatelstwo
Proszę wybrać
Polska
Rosyjska
Ukraińska
Białorusińska
Inne
Stan
cywilny
Proszę wybrać
Panna
Rozwiedziona
Wdowa
W separacji
W trakcie rozwodu
Stan
cywilny - uwagi
Czy ma
Pani dzieci?
Proszę wybrać
Tak
Nie
(Jeśli tak, prosimy
podać ich rok urodzenia i płeć)
---
Syn
Córka
---
-1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
+40
lat
---
Syn
Córka
---
-1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
+40
lat
---
Syn
Córka
---
-1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
+40
lat
---
Syn
Córka
---
-1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
+40
lat
---
Syn
Córka
---
-1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
+40
lat
Religia
Proszę wybrać
Katolicka
Prawosławna
Chrześcijańska
Protestancka
Muzułmańska
Żydowska
Nie wierząca
Bez religii
Inna religia
Wykształcenie
Proszę wybrać
Podyplomowe
Wyższe
Uniwersyteckie
Pomaturalne
Maturalne
Średnie
Zawodowe
Niedokończone wyższe
Studentka
Podstawowe
Bez wykształcenia
Zawód
wyuczony
Proszę wybrać
Aktorka
Architekt
Krytyk sztuki
Krawcowa
Własny biznes
Prawnik
Ekonomista
Choreograf
Trener
Cukiernik
Kucharz
Dentysta
Projektant
Dyrektor
Lekarz
Kierowca
Ekolog
Ekonomista
Inżynier
Sekretarka
Kosmetyczka
Stewardesa
Kwiaciarz
Pedagog
Opiekun społeczny
Fryzjer
Historyk
Gospodyni domowa
Tłumacz
Dziennikarz
Prawnik
Bibliotekarz
Menedżer
Masażysta
Asystent
Żołnierz
Model
Nauczyciel
Nauczycielka muzyki
Muzyk
Pielęgniarka
Artysta
Farmaceuta
Filolog
Fotograf
Programista
Psycholog
Sprzedawca
Śpiewak
Student
Weterynarz
Kelner
Web designer
Pisarz
Inny
Zawód
obecnie wykonywany
Proszę wybrać
Aktorka
Architekt
Krytyk sztuki
Krawcowa
Własny biznes
Prawnik
Ekonomista
Choreograf
Trener
Cukiernik
Kucharz
Dentysta
Projektant
Dyrektor
Lekarz
Kierowca
Ekolog
Ekonomista
Inżynier
Sekretarka
Kosmetyczka
Stewardesa
Kwiaciarz
Pedagog
Opiekun społeczny
Fryzjer
Historyk
Gospodyni domowa
Tłumacz
Dziennikarz
Prawnik
Bibliotekarz
Menedżer
Masażysta
Asystent
Żołnierz
Model
Nauczyciel
Nauczycielka muzyki
Muzyk
Pielęgniarka
Artysta
Farmaceuta
Filolog
Fotograf
Programista
Psycholog
Sprzedawca
Śpiewak
Student
Weterynarz
Kelner
Web designer
Pisarz
Inny
Języki
obce, które Pani zna - proszę wybrać dla każdego z 3 głównych
języków poziom znajomości. Jeżeli zna Pani
inny język (lub języki) niż tutaj wymienione, proszę
to napisać w rubryce "Inne" i zaznaczyć
poziom znajomości
Angielski
Proszę wybrać
Nie znam
Poziom 1 - bardzo słaby
Poziom 2 - podstawowy
Poziom 3 - średni
Poziom 4 - dobry
Poziom 5 - bardzo dobry
Niemiecki
Proszę wybrać
Nie znam
Poziom 1 - bardzo słaby
Poziom 2 - podstawowy
Poziom 3 - średni
Poziom 4 - dobry
Poziom 5 - bardzo dobry
Francuski
Proszę wybrać
Nie znam
Poziom 1 - bardzo słaby
Poziom 2 - podstawowy
Poziom 3 - średni
Poziom 4 - dobry
Poziom 5 - bardzo dobry
Inne
Wzrost
---
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
cm
Waga
---
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
kg
Kolor oczu
Proszę wybrać
Niebieskie
Zielone
Szare
Orzechowe
Piwne
Czarne
Niebiesko-Zielone
Niebiesko-Szare
Zielono-Szare
Zielono-Niebieskie
Zielono-Orzechowe
Zielono-Piwne
Szaro-Niebieskie
Szaro-Zielone
Piwno-Zielone
Orzechowo-Zielone
Kolor włosów
Proszę wybrać
Jasny Blond
Ciemny Blond
Brązowy
Jasny Brąz
Ciemny Brąz
Czarny
Rudy
Siwy
Jaki jest
Pani charaker?
(Prosze wskazac co najmniej 4 cechy charakteru.)
poważny
spokojny
wytrwały
inteligentny
odpowiedzialny
uczciwy
skromny
miły
lojalny
uroczy
komunikatywny
czuły
radosny
optymistyczny
romantyczny
opiekuńczy
z poczuciem humoru
szczery
wierny
zmysłowy
nieśmiały
łagodny
dynamiczny
pracownity
wrażliwy
pojednawczy
o czułym sercu
kulturalny
towarzyski
godny zaufania
twórczy
rozmiłowany
aktywny
emocjonalny
powściągliwy w stosunkach
odpowiedzialny
łatwym w pożyciu
spontaniczny
wesoły
opiekuńczy
uczciwy
prawdomówny
energiczny
kochający
odważny
hojny
uśmiechnięty
tolerancyjny
wyrozumiały
otwarty
młody duche
zrównoważony
przedsiębiorczy
ciepły
cierpliwy
sympatyczny
nowoczesny
realistyczny
aktywny
Jakie są Pani Jakie są
Pani zainteresowania ? (Prosze wskazac co najmniej 4 cechy
zainteresowania.)
muzyka popularna
muzyka klasyczna
fotografia
literatura
czytanie
poezja
filozofia
psychologia
malarstwo
kino
opera
teatr
wystawy
muzea
koncerty
dyskoteka
nocne kluby
telewizja
śpiew
podróżowanie
spotkania z przyjaciółmi
kuchnia
dzieci
rodzina
życie rodzinne
zdrowie
moda
kultury innych krajów
dzianie
języki obce
samochody
Internet
przyroda
zwierzęta
góry
morze
ogrodnictwo
kwiaty
taniec
sport
pływanie
zakupy
aerobik
jazda konna
rolki
łyżwiarstwo
gimnastyka
turystyka
siatkówka
koszykówka
jogging
rower
bilard
filmy
spacery
gry wideo
słońce
szycie
wyszywanie
sztuki walk wschodnich
wędkowanie
zbieranie znaczków
gotowanie
majsterkowanie
praca
sport
motory
wyjścia do restauracji
historia
archeologia
aktualności
zwiedzanie ciekawych miejsc
żeglarstwo
informatyka
gra w karty
yoga
sztuka
kręgle
tenis
aktywne życie
rysowanie
gestronomia
siłownia
narty
kultura
geografia
skok ze spadochronem
lotnictwo
las
przedstawienia
piłka nożna
wystrój domu
nurkowanie
Czy pali
Pani papierosy?
Proszę wybrać
Tak
Nie
Czasami
Czy posiada
Pani prawo jazdy?
Proszę wybrać
Tak
Nie
Inne
informacje o Pani osobie, które uważa Pani za znaczące
Wiadomość, którą chciałaby Pani przekazać
zaiteresowanemu kandydatowi - można pisać w jednym
z języków obcych (angielskim, francuskim
lub niemieckim), które Pani zna lub po polsku
Pani wymarzony partner
A teraz prosimy napisać, jakiego partnera chciałaby
Pani poznać
Jego
wiek (proszę wybrać): od
Proszę wybrać
18 19 20
21 22 23 24
25 26 27 28
29 30 31 32
33 34 35 36
37 38 39 40
41 42 43 44
45 46 47 48
49 50 51 52
53 54 55 56
57 58 59 60
61 62 63 64
65 66 67 68
69 70 71 72
73 74 75 76
77 78 79 80
81 82 83 84
85 86 87 88
89 90 91 92
93 94 95 96
97 98 99 do
Proszę wybrać
18
19 20 21 22
23 24 25 26
27 28 29 30
31 32 33 34
35 36 37 38
39 40 41 42
43 44 45 46
47 48 49 50
51 52 53 54
55 56 57 58
59 60 61 62
63 64 65 66
67 68 69 70
71 72 73 74
75 76 77 78
79 80 81 82
83 84 85 86
87 88 89 90
91 92 93 94
95 96 97 98
99 lat
Jego
wzrost (proszę wybrać): od
Proszę wybrać
4'11" (150cm) 5'0" (152cm) 5'1" (155cm) 5'2" (157cm) 5'3" (160cm) 5'4" (163cm) 5'5" (165cm) 5'6" (168cm) 5'7" (170cm) 5'8" (173cm) 5'9" (175cm) 5'10" (178cm) 5'11" (180cm)
6'00" (183cm) 6'1" (185cm)
6'2" (188cm) 6'3" (191cm)
6'4" (193cm) 6'5" (196cm)
6'6" (198cm) 6'7" (201cm)
6'8" (203cm) 6'9" (206cm)
6'10" (208cm) do
Proszę wybrać
4'11" (150cm) 5'0" (152cm) 5'1" (155cm) 5'2" (157cm) 5'3" (160cm) 5'4" (163cm) 5'5" (165cm) 5'6" (168cm) 5'7" (170cm) 5'8" (173cm) 5'9" (175cm) 5'10" (178cm) 5'11" (180cm) 6'00" (183cm)
6'1" (185cm) 6'2" (188cm)
6'3" (191cm) 6'4" (193cm)
6'5" (196cm) 6'6" (198cm)
6'7" (201cm) 6'8" (203cm)
6'9" (206cm) 6'10"
(208cm)
Jego
waga (proszę wybrać): od
Proszę wybrać
100 Lbs (45 Kg)
100 Lbs (46 Kg)
104 Lbs (47 Kg)
106 Lbs (48 Kg)
108 Lbs (49 Kg)
110 Lbs (50 Kg)
112 Lbs (51 Kg)
114 Lbs (52 Kg)
116 Lbs (53 Kg)
118 Lbs (54 Kg)
120 Lbs (55 Kg)
124 Lbs (56 Kg)
126 Lbs (57 Kg)
128 Lbs (58 Kg)
130 Lbs (59 Kg)
132 Lbs (60 Kg)
134 Lbs (61 Kg)
136 Lbs (62 Kg)
138 Lbs (63 Kg)
140 Lbs (64 Kg)
142 Lbs (65 Kg)
144 Lbs (65 Kg)
146 Lbs (66 Kg)
148 Lbs (67 Kg)
150 Lbs (68 Kg)
152 Lbs (69 Kg)
154 Lbs (70 Kg)
156 Lbs (71 Kg)
158 Lbs (72 Kg)
160 Lbs (73 Kg)
162 Lbs (74 Kg)
164 Lbs (75 Kg)
168 Lbs (76 Kg)
170 Lbs (77 Kg)
172 Lbs (78 Kg)
174 Lbs (79 Kg)
176 Lbs (80 Kg)
178 Lbs (81 Kg)
180 Lbs (82 Kg)
182 Lbs (83 Kg)
184 Lbs (84 Kg)
186 Lbs (85 Kg)
190 Lbs (86 Kg)
192 Lbs (87 Kg)
194 Lbs (88 Kg)
196 Lbs (89 Kg)
198 Lbs (90 Kg)
200 Lbs (91 Kg)
202 Lbs (92 Kg)
204 Lbs (93 Kg)
206 Lbs (94 Kg)
208 Lbs (95 Kg)
212 Lbs (96 Kg)
214 Lbs (97 Kg)
216 Lbs (98 Kg)
218 Lbs (99 kg)
220 Lbs (100 Kg)
222 Lbs (101 Kg)
224 Lbs (102 Kg)
226 Lbs (103 Kg)
228 Lbs (104 Kg)
230 Lbs (105 Kg)
234 Lbs (106 Kg)
236 Lbs (107 Kg)
238 Lbs (108 Kg)
240 Lbs (109 Kg)
242 Lbs (110 Kg) do
Proszę wybrać
100 Lbs (45 Kg)
100 Lbs (46 Kg)
104 Lbs (47 Kg)
106 Lbs (48 Kg)
108 Lbs (49 Kg)
110 Lbs (50 Kg)
112 Lbs (51 Kg)
114 Lbs (52 Kg)
116 Lbs (53 Kg)
118 Lbs (54 Kg)
120 Lbs (55 Kg)
124 Lbs (56 Kg)
126 Lbs (57 Kg)
128 Lbs (58 Kg)
130 Lbs (59 Kg)
132 Lbs (60 Kg)
134 Lbs (61 Kg)
136 Lbs (62 Kg)
138 Lbs (63 Kg)
140 Lbs (64 Kg)
142 Lbs (65 Kg)
144 Lbs (65 Kg)
146 Lbs (66 Kg)
148 Lbs (67 Kg)
150 Lbs (68 Kg)
152 Lbs (69 Kg)
154 Lbs (70 Kg)
156 Lbs (71 Kg)
158 Lbs (72 Kg)
160 Lbs (73 Kg)
162 Lbs (74 Kg)
164 Lbs (75 Kg)
168 Lbs (76 Kg)
170 Lbs (77 Kg)
172 Lbs (78 Kg)
174 Lbs (79 Kg)
176 Lbs (80 Kg)
178 Lbs (81 Kg)
180 Lbs (82 Kg)
182 Lbs (83 Kg)
184 Lbs (84 Kg)
186 Lbs (85 Kg)
190 Lbs (86 Kg)
192 Lbs (87 Kg)
194 Lbs (88 Kg)
196 Lbs (89 Kg)
198 Lbs (90 Kg)
200 Lbs (91 Kg)
202 Lbs (92 Kg)
204 Lbs (93 Kg)
206 Lbs (94 Kg)
208 Lbs (95 Kg)
212 Lbs (96 Kg)
214 Lbs (97 Kg)
216 Lbs (98 Kg)
218 Lbs (99 kg)
220 Lbs (100 Kg)
222 Lbs (101 Kg)
224 Lbs (102 Kg)
226 Lbs (103 Kg)
228 Lbs (104 Kg)
230 Lbs (105 Kg)
234 Lbs (106 Kg)
236 Lbs (107 Kg)
238 Lbs (108 Kg)
240 Lbs (109 Kg)
242 Lbs (110 Kg)
Inne
informacje - proszę napisać wszystkie informacje
o przyszłym partnerze, które są dla Pani
ważne (stan cywilny, dzieci, itd.)
Ogłoszenie
w Internecie
Czy chciałaby Pani, aby Pani ogłoszenie matrymonialne
(zawierające następujące dane: imię, wiek, data urodzenia, wzrost, waga, kolor
włosów, kolor oczu, stan cywilny, dzieci, wykształcenie, zawód, cechy
charakteru, zainteresowania, profil poszukiwanego partnera, znajomość języków
obych ) wraz ze zdjęciem (lub zdjęciami) zamieścić na naszej stronie
internetowej? ( Pani dane kontaktowe - adres, telefon, czy też e-mail - w żadnym
wypadku nie zostaną umieszczone w Internecie!!)
Tak, proszę o
bezpłatne zamieszczenie ogłoszenia matrymonialnego również na stronie
internetowej biura matrymonialnego MCM-AMB Nie, proszę umieścić moją ofertę tylko i wyłącznie w
katalogu tradycyjnym biura matrymonialnego MCM-AMB
Zdjęcie
Prosimy załączyć przynajmniej jedno zdjęcie
bezpośrednio na nasz główny
adres e-mail: mcm-amb@wp.pl
Można to zrobić teraz, jeszcze przed wysłaniem ankiety,
lub też po wysłaniu ankiety. Może też Pani wysłać
więcej niż jedno zdjęcie. Proszę nie zapomnieć o podaniu swojego imienia i
nazwiska, abyśmy wiedzieli, czyje to są zdjęcia.
Dziękujemy. Jeżeli nie może Pani wysłaś
zdjęcia e-mailem, to bardzo prosimy o dosłanie zdjęcia
normalną drogą pocztową.
Może
Pani wysłać kilka zdjęć, a my wybierzemy te najodpowiedniejsze.
Przynależność
Proszę o przyjęcie
mojej oferty do biura MCM-AMB.
Moja przynależność jest bezpłatna i trwa co
najmniej 12
miesięcy od dnia zarejestrowania mojej oferty.
W tym czasie będę
otrzymywała listy od Panów, którzy zainteresowani są moją
ofertą.
Zobowiązuję sią
jedynie do odpowiedzi na każdy otrzymany list, nawet jeśli nie będzie ona
pomyślna dla jego nadawcy (odpowiem negatywnie). Odpowiedź na każdą otrzymaną
ofertę jest jedynym warunkiem otrzymania kolejnych ofert.
Zobowiązuję się
również, że powiadomię MCM-AMB, jeśli poznam poszukiwanego przez siebie partnera
i zrezygnuję z przynależności do biura.
Jeżeli po upływie
roku nie znajdę odpowiedniego partnera, mogę poprosić o bezpłatne przedłużenie
mojego członkowstwa w MCM-AMB na kolejny rok. W tym celu poinformuję biuro o
swojej decyzji odpowiednim listem, uzupełniając ewentualnie informacje na mój
temat.
Jednocześnie
proszę o umieszczenie mojej oferty wraz ze zdjęciem w katalogu biura i
upoważniam biuro do przedstawiania mojej oferty zainteresowanym
Panom.
Jeżeli posiada Pani adres
e-mail, to otrzyma Pani od nas potwierdzenie przyjęcia oferty. (Jeżeli będziemy
akurat posiadali oferty odpowiadające Pani wymaganiom, również je prześlemy.)